药品不良反应 / 事件报告表
患者姓名 *
性别 *
患者年龄 *
原患疾病 *
怀疑药品名称 *
生产企业名称 *
生产批号 *
不良反应过程描述 *
报告者姓名 *
报告者联系方式 *
填表日期 *
是否同意随访 *
验证码 *
备 注: